Relatório de Enfermagem - Parte 4

Conceitos fundamentais para o Registro de Enfermagem

Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (Enfermeiro, auxiliar e técnico de enfermagem), têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global.

Dessa maneira, se a finalidade dos registros é fornecer informações do paciente, da família e da comunidade, estes registros devem configurar como um instrumento legal de defesa dos profissionais. Devem portanto, obrigatoriamente, ser efetivados em todos os cenários da prática profissional, na área hospitalar e ambulatorial, nas unidades básicas, no Programa de Saúde da Família (PSF), nas instituições de longa permanência, na assistência domiciliar, entre outros.

Você sabia??? Toda a documentação de enfermagem, para ser considerada autêntica e válida, deverá estar legalmente constituída, ou seja, possuir assinatura do autor do registro (Artigo 398 do Código do Processo Civil), não ter rasuras, entrelinhas, emendas, borrões ou cancelamento

As características supracitadas poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental. As declarações contidas no documento particular, escrito e assinado, presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou, fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos.

Enfermeiro

Como você já sabe, as anotações de enfermagem constituem um dos mais importantes instrumentos de comunicação e dessa maneira, a comunicação quer seja oral ou escrita, é imprescindível para a prática da enfermagem.

"A comunicação escrita faz parte das atividades do enfermeiro, porque é empregada em situações como, na entrevista, no exame físico, no planejamento da assistência, nas anotações dos prontuários e nas orientações aos indivíduos, famílias e comunidades". OLIVEIRA et al., 2005, p. 55.

Mediante essa afirmação, percebe-se a importância do Enfermeiro compreender a forma como o processo de comunicação ocorre e os elementos que o compõe.

Do ponto de vista gerencial/administrativo, outra área inerente à atuação do Enfermeiro são os registros de enfermagem completos, que consistem em um dos mais importantes indicadores de qualidade (MATSUDA, 2002).

Assim, com o propósito de planejar, executar e avaliar continuamente a atuação da equipe e do cuidado por ela prestada, o gerente ou líder deve pautar a sua atuação em dados e fatos, os quais, na maioria das vezes, são extraídos dos registros no prontuário do paciente.

Dessa maneira, a anotação de enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência. Contribui ainda, para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados (CIANCIARULLO et al., 2001).

Regras para a elaboração dos Registros de Enfermagem

Podemos afirmar que os registros de enfermagem devem ter regras claras e importantes, entre as quais destacam-se:

• Devem ser legíveis, completos, claros, concisos, objetivos, pontuais e cronológicos;
• Devem ser precedidos de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro;
• Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
• Devem conter observações efetuadas e cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, os de rotina ou os específicos;
• Devem ainda, constar as respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo Enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;
• Devem ser registrados após o cuidado prestado e conter a orientação fornecida ou a informação obtida;
• Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm), quantidade (ml, l), coloração e forma;
• Não devem conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco);
• Devem conter apenas abreviaturas consagradas, previstas em literatura;
• Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico.

Pode-se afirmar que no sistema de saúde, em todos os cenários da prática, a informação é o integrador e para que essa comunicação exista é importante que haja um canal de transmissão. Para a enfermagem, este canal são os registros efetuados em prontuário, portanto devem conter todos os elementos que favoreçam o processo e a solução do problema do paciente, da família e da comunidade.

** Texto obtido do Programa de Aprimoramento Profissional - Proficiência (Conselho Federal de Enfermagem - COFEN)