Florence Nightingale (1820-1910), figura histórica e precursora da Enfermagem Moderna, enquanto prestava assistência aos feridos durante a Guerra da Crimeia (1853-1856), relatava que a anotação das informações relativas aos doentes é de fundamental importância para a realização da continuidade da assistência prestada. É clássica a frase de Florence, quando a mesma observava a importância dos registros de saúde:
"Na tentativa de chegar à verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, informações; mas, em raras ocasiões, eu tenho obtido os registros hospitalares possíveis de serem usados para comparações. Estes registros poderiam nos mostrar como o dinheiro tem sido usado, o que de bom foi realmente feito com ele [...]." PATRÍCIO, 2011, p. 122.
Os registros do paciente são essenciais e devem conter todo o seu histórico de saúde, desde o seu nascimento até a sua morte. Além disso, servem de suporte à pesquisa, ao ensino e ao gerenciamento dos serviços de saúde, sendo portanto, documento legal.
O prontuário deve ser zelado e guardado com todo o cuidado. Os métodos para arquivamento, tanto em papel como eletrônico, devem ser seguidos à risca, pois caso contrário, papéis poderão ser perdidos e até mesmo, prontuários eletrônicos podem não ser encontrados.
Com o advento da tecnologia, especificamente com as aplicações de informática na área da saúde, tornou-se possível que os prontuários em papel fossem migrados, por meio da digitalização, para o suporte eletrônico, como também para os prontuários eletrônicos dos pacientes.
Os primeiros sistemas de informação hospitalar informatizados surgiram na década de 1960, com o objetivo da comunicação interna nos diferentes setores do hospital. Posteriormente, esses sistemas passaram a armazenar alguns dados do prontuário e, em 1972, iniciaram-se as discussões para definir os pré-requisitos essenciais.
Há que se destacar que a essência da Enfermagem é a assistência prestada. Ao longo de sua formação, o Enfermeiro é preparado para realizar o cuidado ao paciente, recebendo orientações para a recuperação e/ou para a manutenção do bem-estar de sua saúde.
"Representando o maior grupo de profissionais na equipe de saúde, os Enfermeiros influenciam direta e indiretamente na qualidade e no resultado da maioria dos serviços prestados"
A área de enfermagem compreende desde o cuidado clínico individual aos pacientes e à comunidade até a administração dos serviços de saúde e gerenciamento dos problemas da área, nos mais variados níveis de complexidade. Por ser responsável pelo cuidado e gerenciamento, a Enfermagem é uma profissão basicamente dependente de informação exata e em tempo real.
Para Niwa (2010), atualmente é de conhecimento público que os hospitais e os profissionais que integram a prestação de serviços a determinado paciente estão sujeitos a se tornarem réus ou indiciados em atos processuais, quer na esfera cível e criminal, quer na esfera ética.
Tal notoriedade teve como veículo principal de comunicação o Código de Defesa do Consumidor, com normas socializadas para assegurar direitos aos pacientes, que são consumidores dos serviços de saúde, inclusive com a possibilidade de inversão do ônus da prova ao prestador de serviços hospitalares, ou seja, contrariando o princípio jurídico "quem alega, cabe provar". Portanto, o prontuário bem preenchido e detalhado, muitas vezes pode afastar as alegações de imperícia, imprudência ou negligência na prestação de serviços médicos.
Direito do Consumidor na Área da Saúde
É um conjunto de normas que visam à proteção dos direitos do consumidor, bem como disciplinar as relações e as responsabilidades entre o fornecedor (fabricante de produtos ou o prestador de serviços) com o consumidor final, estabelecendo padrões de conduta, prazos e penalidades.
** Texto obtido do Programa de Aprimoramento Profissional - Proficiência (Conselho Federal de Enfermagem - COFEN)
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