Relatório de Enfermagem - Parte 10

Implicações do Registro para o Cuidado de Enfermagem

Podemos afirmar que registrar os cuidados no prontuário do paciente é um aspecto vital da prática de enfermagem, pois é através dele que podemos garantir a continuidade da assistência, a qual tem os seus princípios preconizados pelo Código de Ética.

É possível verificar em várias literaturas, que há uma crescente preocupação com o registro e a conscientização dos profissionais quanto à importância da documentação da assistência de enfermagem prestada. Primeiro, por ser um respaldo para o profissional, segundo, por se tratar de uma exigência legal e finalmente, por objetivar a continuidade da assistência prestada, permitindo aos profissionais da área fomentar a pesquisa, o ensino e a auditoria dos cuidados prestados.

Matsuda et al. (2006), cita em seu artigo os autores Martin (1994, p. 63) e Daniel (1981, p. 92) respectivamente, que enunciam: "pouca documentação sugere má prática na enfermagem" e "informação não registrada é informação perdida". 

Importante ainda destacar a complexidade dos cenários em que são realizados hoje o cuidado de enfermagem e o movimento mundial pela qualidade e segurança dos cuidados prestados aos pacientes. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), qualidade é um conjunto de atributos que inclui alto nível de excelência profissional, uso eficiente de recursos, riscos mínimos ao paciente e alto grau de satisfação por parte dos usuários.

As anotações registradas no prontuário do paciente são uma das formas de comunicação entre os membros da equipe de saúde que fornecem dados para elaboração e avaliação de planos, objetivando o restabelecimento da saúde em um mínimo de tempo possível. Trata-se de um instrumento fundamental para a implantação do Processo de Enfermagem e um fator indispensável para a sistematização da assistência, contribuindo também com outros setores da instituição. 

A Enfermagem vivencia, na atualidade, uma complexidade crescente, quer com as questões tecnológicas ou nos requisitos científicos para atendimento às demandas apresentas. É necessário ainda referir que este cuidado é praticado muitas vezes em ambientes dinâmicos e nem sempre planejados. Assim, os registros de enfermagem constituem-se no elo essencial para a prática segura da assistência.

De acordo com a Resolução do Conselho Federal de Enfermagem n. 191 de 31 de Maio de 1996, para a execução da anotação de enfermagem é necessária a atenção para alguns detalhes, os quais são descritos abaixo:

• Devem ser legíveis, completos, claros, concisos, objetivos, pontuais e cronológicos;
• Devem ser precedidos de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro;
• Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
• Devem conter observações efetuadas e cuidados prestados, sejam os já padronizados, os de rotina ou os específicos;
• Devem ainda, conter as respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo Enfermeiro, intercorrências, sinais  e sintomas observados;
• As informações devem ser registradas logo após o cuidados prestado, a orientação fornecida ou a informação obtida;
• Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm), quantidade (ml, l), coloração e forma;
• Não devem conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco);
• Devem conter apenas abreviatura prevista em literatura e consagrada;
• Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou o auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico, pupilas isocóricas, entre outros, visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do Enfermeiro;
• Verificar o cabeçalho do impresso;
• Fazer em horário e não em turno;
• Fazer a anotação com letra legível, para que possa ser entendida por quem a leia;
• Utilizar os termos "digo" e "correção" quando ocorrer um erro e nunca rasurar ou aplicar corretivos.

Registrar todos os Cuidados Prestados

Incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros.

Registrar Sinais e Sintomas

Incluem os identificados através de simples observação e os referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, não normotenso, normocárdico, entre outros.

Registrar Intercorrências

Incluem os fatos ocorridos com o paciente, as medidas adotadas e a resposta dele frente às ações realizadas.

"O Enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver, na equipe, habilidades que garantam a excelência dos registros de enfermagem, assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente".

Ito et al. (2011) percorrem as seis diretrizes destacadas por Potter (1998) como importantes e que devem ser seguidas para se certificar de que as informações relacionadas aos cuidados prestados ao paciente sejam comunicadas correta e integralmente. Tais diretrizes seguem descritas abaixo:

Precisão - a informação deve ser exata, com dados subjetivos ou objetivos claramente discriminados. Além disso, é imprescindível fazer a distinção se a informação registrada foi observada no paciente ou relatada por ele. Usar a grafia correta, bem como somente abreviações e símbolos aceitos pela instituição, de modo a garantir a interpretação precisa e adequada da informação.

Concisão - fornecer as informações reais e essenciais em uma anotação. Uma anotação curta e bem redigida é mais facilmente assimilada do que uma longa e irrelevante.

Eficácia - os registros devem conter informações completas e pertinentes para a continuidade da assistência ou para condutas a serem tomadas.

Atualização - a demora na anotação de uma informação importante pode resultar em omissões graves e atrasos no atendimento ao paciente. As decisões e condutas sobre a assistência e os cuidados de um paciente são baseadas em informações atuais. Sempre anotar em prontuário, logo após a realização do procedimento, atendimento, observação ou encaminhamento. 

Organização - registrar todas as informações em formato adequado e em ordem cronológica.

Confidencialidade - as informações sobre um cliente só deverão ser transmitidas mediante o entendimento de que tais dados não serão divulgados a pessoas não autorizadas. A lei protege as informações sobre um cliente que esteja sob cuidados profissionais de saúde. O profissional de enfermagem é obrigado por lei e pela ética a manter confidencialidade de qualquer informação relacionada à doença e ao tratamento do cliente.

"É necessário que o Enfermeiro potencialize, junto à equipe, o papel das anotações enquanto fator de valorização da profissão. É possível apontar a qualidade da assistência prestada através do conjunto de informações que constam no prontuário do paciente".

** Texto obtido do Programa de Aprimoramento Profissional - Proficiência (Conselho Federal de Enfermagem - COFEN)