Relatório de Enfermagem - Parte 15

Anotação de Enfermagem da Ingesta e Eliminações

Vamos iniciar tal assunto, definindo o balanço hídrico diário, que representa o resultado dos líquidos infundidos e eliminados por todas as vias e a inclusão de uma estimativa das perdas por evaporação, ou seja, o balanço hídrico cumulativo resultante reflete as alterações da água total do organismo (Smeltzer; Bare, 2009).

As intervenções de enfermagem relacionadas à manutenção do equilíbrio incluem, além da mensuração e do registro correto dos valores medidos, a pesagem diária do paciente, a reposição hídrica por via oral (oferecendo líquidos ou restringindo-os, se necessário), a realização do exame físico pelo Enfermeiro, buscando sinais de edema ou desidratação, a avaliação dos aspectos da urina, a reposição parenteral de líquidos, entre outros.

Portanto, enfatizamos a necessidade e a obrigatoriedade do registro em prontuário, tanto em relação à ingesta quanto à eliminação e também, das observações e queixas do paciente.

Também há a necessidade de destacarmos a importância da ingesta de água, pois ela desempenha um papel essencial em quase todas as funções do nosso corpo: ajuda no controle da temperatura corporal e na perda de peso; combate a acne, a celulite e as estrias; filtra as toxinas, melhorando o funcionamento dos rins e ajuda na digestão, absorção e transporte de nutrientes. Do mesmo modo, os sais minerais existentes na água como o cálcio, sódio, potássio, magnésio e flúor, trazem excelentes benefícios para a nossa saúde.

Ao envelhecer, a pessoas perde o centro da sede e a vontade de beber água. Não podemos deixar de lembrar que a criança também não manifesta sua sede. Cabe ao Enfermeiro, nestes casos em seu plano assistencial, estabelecer mecanismos para que a equipe de enfermagem ofereça líquidos adequadamente a esses pacientes.

Quando há diminuição do conteúdo de líquido, ocorre uma desidratação, a qual pode levar a uma diminuição do volume de sangue, aumento dos batimentos cardíacos, aspereza da pele, sensação de fraqueza (mau funcionamento dos músculos), menor volume urinário, entre outros sintomas. Se ocorrer no cérebro, a desidratação pode alterar a memória e diminuir o poder de concentração e em casos mais graves, pode levar a pessoa a sentir câimbras musculares, calafrios e vômitos.

A nutrição é o processo de consumo, absorção e utilização dos nutrientes necessários para o crescimento e 

desenvolvimento do corpo e para a manutenção da vida. Os nutrientes são substâncias químicas presentes nos alimentos e que nutrem o organismo. Muitos nutrientes podem ser sintetizados no organismo, porém aqueles que não podem, denominados nutrientes essenciais, devem ser consumidos na dieta. Alguns exemplos são os aminoácidos (proteínas), determinados ácidos graxos (nas gorduras e óleos), os minerais e as vitaminas. Quando os nutrientes essenciais não são supridos nas quantidades requeridas, podem ocorrer distúrbios relacionados à deficiência nutricional. A nutrição, quando necessária, pode ser realizada através da alimentação enteral, através de sondas, ou parenteral, em acesso venoso central. Ambas requerem registros em prontuário do paciente, com todo rigor. A prescrição do Enfermeiro, destacando com ênfase a via de administração, é de suma importância para que se garanta a segurança do procedimento para o paciente. Enfatizamos ainda, que o indivíduo que recebe nutrição parenteral total deve ser rigorosamente monitorizado, a verificação e o registro de todas as ocorrências, tais como alterações do peso e do débito urinário e sinais de infecção, devem estar prescritos pelo Enfermeiro, para que a equipe de enfermagem se mantenha alerta.

A função intestinal varia bastante, não apenas de um indivíduo para outro, mas também no mesmo indivíduo 

em momentos diferentes. A função intestinal pode ser afetada pela dieta, pelo estresse, por drogas, por doenças e inclusive por padrões sociais e culturais. Na maioria das sociedades ocidentais, o número normal de evacuações varia de 2 a 3 por semana até 2 a 3 por dia. As alterações da frequência, da consistência ou do volume das evacuações e a presença de sangue, muco, pus ou um excesso de matéria gordurosa (óleo, gordura) nas fezes, podem indicar uma doença. É importante que esse processo ocorra, já que se as excretas (substâncias tóxicas) permanecerem no organismo poderão interferir negativamente sobre a sua fisiologia e sobrevivência. Os problemas urinários e intestinais mais comuns são: problemas relacionados às excretas, como dor ao urinar ou evacuar, ausência de urina e fezes, entre outros; transporte e armazenamento de resíduos (constipação, diarreia, flatulência, obstrução); inflamação e infecção e excreção (incontinência, hemorroidas).

O que anotar no Relatório de Enfermagem - Dieta

• Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda);
• Aceitação da dieta (total ou parcial);
• Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo gástrico);
• Dieta zero (cirurgia ou exames);
• Necessidade de auxílio ou não;
• Recusa - indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.);
• Sinais e sintomas apresentados.

Observação: no caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito elevado, lavagem após a administração da dieta, etc.).

O que anotar no Relatório de Enfermagem - Diurese

• Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml);
• Características (coloração, odor);
• Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.);
• Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de demora, ostomias urinárias).

O que anotar no Relatório de Enfermagem - Evacuação

• Episódios (nos respectivos horários);
• Quantidade (pequena, média, grande);
• Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);
• Via de eliminação (reto, ostomias);
• Características (coloração, odor, consistência, quantidade);
• Queixas.

** Texto obtido do Programa de Aprimoramento Profissional - Proficiência (Conselho Federal de Enfermagem - COFEN)

** Texto obtido do Livreto Anotações de Enfermagem - COREN (Conselho Regional de Enfermagem) de São Paulo