Relatório de Enfermagem - Parte 11

A Economia nas Palavras durante a realização do Relatório de Enfermagem

O trecho abaixo, retirado de Machado (2010, p. 16), trata-se de um fragmento de um registro de enfermagem, extraído de um grupo que atua em uma UTI. É possível observar, como aponta o referido autor, que a mensagem está cifrada, ou seja, na forma de cifra. Ao analisar o trecho, percebemos a importância de um registro de enfermagem que apresente de forma clara e objetiva a situação do paciente.

"Pct em cp. devido o TCE ap acid de carro. Tem 35a, gest. 6m. L. tomo inform. les. sev. área hema ext. e FPT. SV em monitor . inst. vent. por prot. vent. Família ct. e inf. q pct é doadora de org".

Tradução do trecho supracitado:

"Paciente em coma profundo devido a traumatismo crânio encefálico após acidente de carro. Tem 35 anos, com seis meses de gestação. Laudo de tomografia informa lesão severa, área hemorrágica extensa e fora de possibilidades terapêuticas. Sinais vitais ao monitor instáveis. Ventilando através de prótese ventilatória. Família está ciente e informa que paciente é doadora de órgãos".

Os registros refletem na qualidade da assistência prestada, além de ser documento legal, visto que em caso de denúncias, os registros serão analisados por juízes, peritos, enfim, profissionais que não são da área da saúde, portanto, pode-se afirmar que o trecho acima poderá não ser decodificado, o que sem dúvidas acarretará em prejuízo nas ações judiciais e éticas.

Machado, também refere que existe uma economia assustadora nos registros "é uma linguagem tribal".

"Paciente com PAV segundo o MP foi associado VANCO por OV de MA, em investigação de FI. Hoje LOTE, BEG, BOONG s/ ALT. Retirado CNE e CVD, FU na CU, aguarda vaga na SO para WC".

Tradução do trecho supracitado:

"Paciente com pneumonia associada ao ventilador, segundo médico plantonista foi associado Vancomicina por ordem verbal do médico assistente, em investigação de foco de infecção. Hoje, lúcida e orientada no tempo e no espaço, bom estado geral, boca, olhos, nariz e garganta sem alterações. Retirado cateter nasoentérico e cateter vesical de demora, fundo de útero na cicatriz umbilical, aguarda vaga na sala de operação para Winter Curetagem".

** Texto obtido do Programa de Aprimoramento Profissional - Proficiência (Conselho Federal de Enfermagem - COFEN)