Relatório de Enfermagem - Parte 13

Anotação de Enfermagem na Admissão, Transferência, Alta e Óbito

Admissão

Este é um momento ímpar entre a equipe de enfermagem e o paciente. Esse primeiro contato, independentemente do cenário em que se realiza, é um dos mais importantes, pois é neste contexto que a confiança do paciente com o profissional da enfermagem é estabelecida. A empatia e a segurança são essenciais, assim como o estabelecimento da parceria, momento em que a adesão, quer seja do tratamento ou das orientações necessárias, pode ser garantida.

No ato da admissão, os itens citados abaixo não podem deixar de serem registrados em relatório de enfermagem:

• Nome completo do paciente, data e hora;
• Sua procedência (encaminhamento ou busca espontânea);
• Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);
• Presença de acompanhante ou responsável;
• Condições gerais de entrada (estado geral, higiene, presença de hematomas, lesões, sangramentos, queixas);
• Presença de vícios (tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas), se sim, descrever a substância e quantidade utilizada;
• Uso de medicamentos: tipo, dosagem e frequência;
• Alergias: identificar a substância ou produto (medicamento, material, etc.);
• Sinais vitais: pressão arterial, pulso, temperatura, respiração e dor (anotar os valores mensurados);
• Pertences: identificar e proceder a devolução para o acompanhante ou familiar;
• Descrição dos cuidados a serem realizados: o acesso venoso (local de inserção), o material a ser utilizado e fazer orientações quanto às soluções;
• Procedimentos/cuidados e orientações prestados;
• Identificação do responsável pelos registros efetuados (nome completo, categoria profissional e número de inscrição no COREN).

Transferência

É o deslocamento do paciente de um setor para o outro, dentro da própria instituição ou para outra, externamente.

Para efeito do registro de enfermagem, ressaltamos que tanto o responsável pelo serviço que realiza a transferência quanto pelo que está recepcionando o paciente deverão proceder, necessariamente, as seguintes observações, entre outras, conforme a rotina institucional:

• Procedência (serviço de origem);
• Motivo da transferência;
• Data e horário;
• Destino e forma de transporte;
• Condições gerais observadas (estado geral, integridade da pele, condições de locomoção, queixas, presença e condições de dispositivos);
• Sinais vitais;
• Registro de encaminhamento de exames e medicamentos juntamente com o prontuário;
• Orientações realizadas;
• Identificação do responsável pelos registros efetuados (nome completo, categoria profissional e número da inscrição no COREN).

Alta

Geralmente, o momento da alta é muito gratificante para o paciente e seus familiares. O paciente recebe alta quando seu estado de saúde permite ou quando está em condições de recuperar-se e continuar o tratamento em casa.

No momento da alta, devemos registrar:

• Data e horário de saída do paciente;
• Condições de saída (deambulando, maca, cadeira de rodas ou outro dispositivo de apoio);
• Identificação do acompanhante ou familiar;
• Procedimentos realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);
• Orientações prestadas;
• Identificação do responsável pelos registros efetuados (nome completo, categoria profissional e número da inscrição no COREN).

Óbito

Este é um embate muito grande que se tem verificado em diversas pesquisas e trabalhos científicos publicados em virtude da insuficiência ou até ausência total de registros de enfermagem na ocasião do óbito do paciente, como se a equipe de enfermagem não houvesse atuado em nenhum momento.

A ausência de registros durante tal atendimento ao paciente, pode acarretar em processos éticos, civis e criminais, baseados em denúncias formuladas por familiares.

O que NÃO pode estar ausente no prontuário do paciente:

• Assistência de enfermagem prestada no momento que antecedeu ao óbito;
• Data e horário;
• Identificação do médico que constatou;
• Cuidados com o corpo: higiene, retirada de dispositivos, curativos, etc.;
• Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional;
• Horário de aviso aos familiares, para os mesmos comparecerem ao hospital;
• Horário de encaminhamento do corpo ao necrotério, velório da instituição;
• Identificação do responsável pelos registros efetuados (nome completo, categoria profissional e número da inscrição no COREN).

** Texto obtido do Programa de Aprimoramento Profissional - Proficiência (Conselho Federal de Enfermagem - COFEN)