Relatório de Enfermagem - Parte 12

Anotação de Enfermagem no Perioperatório

Antes de conhecermos o que deverá ser anotado durante o perioperatório, vamos relembrar o que deve conter em toda e qualquer anotação de enfermagem:

• Identificação completa do paciente ou usuário;
• Data e hora em que o cuidado está sendo realizado;
• Checagem e anotação dos itens realizados, tanto da prescrição médica quanto da enfermagem;
• Finalização do registro com a identificação de quem realizou o procedimento.

Especificamente para o serviço de enfermagem na área cirúrgica, Nogueira et al. (1993) acreditam que deve existir uma forte inter-relação entre o serviço de enfermagem destas áreas e os demais serviços do hospital, uma vez que a organização e o desempenho destes dependem de cooperação, comunicação, criatividade e solução de problemas entre os grupos de trabalho neles existentes.

Faz-se necessário enfatizar mais uma vez a Resolução COFEN n. 311, de 08 de Janeiro de 2007, que aprova o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem e aponta que é responsabilidade e dever de todos os trabalhadores de enfermagem:

"[...] assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência".

COFEN, 2007.

Devemos ainda destacar que um dos preceitos da Organização Mundial da Saúde quanto à segurança do paciente é "Cirurgias Seguras salvam vidas".

O que devemos verificar antes da anestesia (Sign In):

• A identificação do paciente, o local da cirurgia e o tipo de operação;
• Se a monitorização está instalada e funcionando;
• Se o paciente apresenta alguma alergia;
• Se as condições das vias aéreas foram avaliadas e se os equipamentos de aspiração e de oxigenação estão em ordem.

O que devemos verificar antes da cirurgia:

• A identificação do paciente, do local de incisão e do tipo de procedimento a ser realizado;
• Se todos os membros da equipe confirmam nome e função;
• Se a equipe tem conhecimento dos possíveis momentos críticos da cirurgia;
• Se houve a revisão pela equipe de enfermagem da esterilidade e disponibilidade dos equipamentos;
• Se a administração dos antibióticos foi feita preventivamente;
• Se as radiografias estão em local visível.

O que devemos verificar antes do paciente deixar a sala (Sign Out):

• O nome do procedimento realizado;
• Se foi feita a conferência das agulhas, compressas e instrumentais;
• Se as peças operatórias que irão para exame foram devidamente identificadas;
• Se a equipe tem conhecimento das possíveis complicações pós-operatórias.

Essas recomendações são simples e deveriam estar incorporadas nos processos de trabalho em todas as instituições de saúde em que ocorram procedimentos cirúrgicos garantindo assim, a segurança de todos os envolvidos.
Bianchi (1983) ressalta a necessidade de haver uma comunicação adequada e eficiente, permitindo que a assistência iniciada no período pré-operatório seja continuada no período transoperatório e possa prosseguir no período pós-operatório. Ressalta, ainda, que esse meio de comunicação deve ser único, com registro fidedigno à situação e de fácil acesso à equipe de saúde.
Segundo Janúncio (2002), é essencial a existência de um elo entre as fases da assistência de enfermagem do período perioperatório. Deve ser consensual entre os enfermeiros que os registros de enfermagem são subsídios para favorecer a assistência.

A orientação pré-operatória é um dos aspectos utilizados na metodologia assistencial, pois atende às necessidades básicas do paciente e permite que este atue mais eficientemente sobre a sua recuperação no período pós-operatório.
A orientação conjunta entre paciente e família é importante para a relação de apoio e para aumentar o aprendizado. Ambos devem ser informados acerca de alguns equipamentos que estarão presentes no pós-operatório e suas finalidades.

Recomendações essenciais para o registro de enfermagem - Pré-Operatório:

Para o paciente, o período que antecede um procedimento cirúrgico é extremamente peculiar, pois o medo do desconhecido, a ansiedade e os níveis pressóricos merecem atenção especial da equipe de enfermagem.

• Esclarecer ao paciente e aos familiares dúvidas a respeito da cirurgia e pós-alta, evitando situação de ansiedade e passando confiança e serenidade nas ações prestadas durante o ato anestésico-cirúrgico, registrando esses dados em prontuário;
• Verificar a identificação do paciente verbalmente (se possível), pela pulseira e/ou pela revisão do prontuário;
• Confirmar com o paciente e/ou familiar qual é a cirurgia e em qual local e registrar;
• Descrever os procedimentos realizados no pré-operatório, conforme rotina institucional (banho, tricotomia, retirada de próteses, acesso venoso, entre outros);
• Anotar o tempo de jejum a que está submetido o paciente;
• Verificar e anotar os sinais vitais;
• Anotar data e horário de encaminhamento ao Centro Cirúrgico;
• Identificar e anotar os responsáveis pelo transporte do paciente;
• Registrar o encaminhamento, junto ao paciente, dos prontuários e exames realizados;
• Identificar os registros efetuados, com nome completo, categoria profissional e número de registro no COREN, apor a assinatura.

Recomendações essenciais para o registro de enfermagem - Admissão no Centro Cirúrgico:

• Confirmar os dados de identificação do paciente, verbalmente, pela pulseira e/ou pelo prontuário e anotar;
• Confrontar a informação com o mapa cirúrgico;
• Confirmar e anotar a cirurgia proposta;
• Anotar condições gerais do paciente e os sinais vitais;
• Observar e anotar presença de dispositivos (sondas, cateteres, etc.);
• Confirmar e anotar o tempo de jejum;
• Registrar orientações efetuadas;
• Identificar os registros efetuados, com nome completo, categoria profissional e número de registro no COREN e apor a assinatura.

Recomendações essenciais para o registro de enfermagem - Transoperatório

• Registrar os procedimentos e cuidados realizados em sala;
• Colocação de sondas;
• Localização da colocação da placa de bisturi e outros dispositivos;
• Passagem de cateteres ou drenos;
• Verificar o horário de aplicação da anestesia e de início da cirurgia;
• Averiguar a composição da equipe cirúrgica e do anestesista (nomes);
• Verificar o local e o tipo de incisão cirúrgica;
• Verificar as soluções drenadas (urina, aspiração de secreção e sangramento);
• Registrar o horário de término da cirurgia e a conferência de compressas, gaze e instrumental cirúrgico;
• Anotar a identificação da etiqueta do pacote cirúrgico ou afixá-la ao prontuário;
• Registrar sinais vitais;
• Registrar materiais implantáveis, guardar ou afixar a etiqueta do produto, conforme norma da instituição;
• Anotar o encaminhamento ou não de peças para exame anatomopatológico e de laboratório;
• Verificar e anotar o tipo de curativo e local em ferida operatória;
• Discutir as possíveis intercorrências durante o ato cirúrgico;
• Verificar as condições gerais;
• Anotar a data e o horário de encaminhamento para a recuperação anestésica;
• Identificar os registros efetuados, com nome completo, categoria profissional e número de registro no COREN e apor a assinatura.

Recomendações essenciais para o registro de enfermagem - Admissão e Alta na Recuperação Pós-Anestésica (RPA):

• Registrar o horário de chegada;
• Registrar a cirurgia realizada;
• Confrontar as identificações do paciente (pulseira e prontuário);
• Registrar as condições gerais na entrada da RPA;
• Controlar os sinais vitais;
• Verificar a presença de dispositivos e as condições destes;
• Verificar e anotar as condições da ferida operatória;
• Registrar todos os procedimentos realizados na RPA;
• Observar e registrar as intercorrências e condutas adotadas;
• Registrar as condições gerais do paciente no momento da alta;
• Anotar a data e o horário da alta da anestesia e da saída da RPA;
• Realizar o encaminhamento ao setor de destino, com identificação de quem recebeu o paciente, o prontuário e respectivos exames;
• Identificar os registros efetuados, com nome completo, categoria profissional e número de registro no COREN, apor a assinatura.

** Texto obtido do Programa de Aprimoramento Profissional - Proficiência (Conselho Federal de Enfermagem - COFEN)